從“月結(jié)”到“日付”——茌平區(qū)醫(yī)保結(jié)算提速

　　■ 本報(bào)記者 姬翔

　　“現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算太快了，看完病當(dāng)場就能辦結(jié)，再也不用來回跑腿了！”5月13日，在茌平區(qū)人民醫(yī)院就診的市民王曉娟體驗(yàn)到了醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的便利。

　　茌平區(qū)通過流程再造、系統(tǒng)升級、智能監(jiān)管等組合拳，打造醫(yī)保結(jié)算“基層樣板”，讓群眾就醫(yī)更有“醫(yī)”靠。

　　機(jī)制創(chuàng)新激活高效引擎

　　醫(yī)保基金既是群眾的“看病錢”，也是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展的“賦能金”。

　　長期以來，醫(yī)保基金結(jié)算采取“后付式”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資負(fù)擔(dān)較重。茌平區(qū)以流程革新破題，推行“月度早申報(bào)、即時(shí)快結(jié)算”模式，將25家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)藥店納入即時(shí)結(jié)算體系，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月前5個(gè)工作日完成費(fèi)用申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步啟動(dòng)審核撥付，結(jié)算周期從30個(gè)工作日壓縮至15個(gè)工作日，實(shí)現(xiàn)資金“早回籠”。數(shù)據(jù)顯示，今年以來，已累計(jì)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金3744萬元、藥店22.2萬元，月均為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)釋放資金超3000萬元。

　　茌平區(qū)引入智能審核系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)算法構(gòu)建基金監(jiān)管“智慧防線”，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月審核、當(dāng)月結(jié)算，審核準(zhǔn)確率達(dá)99%以上。此外，該區(qū)建立跨部門協(xié)同機(jī)制，聯(lián)動(dòng)市級醫(yī)保部門及內(nèi)部5大職能股室，打通DRG/PDPM付費(fèi)、普通門診等結(jié)算堵點(diǎn)，形成“上下聯(lián)動(dòng)、部門協(xié)同”的高效工作鏈。

　　系統(tǒng)升級夯實(shí)數(shù)字根基

　　為提升結(jié)算效能，茌平區(qū)全力配合市級醫(yī)保信息系統(tǒng)升級，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管精準(zhǔn)化。今年以來，發(fā)現(xiàn)并解決潛在風(fēng)險(xiǎn)929條，系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理速度提升50%。

　　茌平區(qū)搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、藥店進(jìn)銷存系統(tǒng)的實(shí)時(shí)交互，月均傳輸數(shù)據(jù)30余萬條且準(zhǔn)確率達(dá)100%，從源頭避免因數(shù)據(jù)誤差導(dǎo)致的結(jié)算延誤。在便民服務(wù)層面，該區(qū)推行“一站式”集成結(jié)算，將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多險(xiǎn)種整合至統(tǒng)一平臺，參保群眾只需提交一次材料，系統(tǒng)即可自動(dòng)完成多重保障結(jié)算。

　　智能監(jiān)管筑牢安全防線

　　基金的使用安全關(guān)系參保群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。茌平區(qū)構(gòu)建“智能監(jiān)控+實(shí)地檢查+內(nèi)外監(jiān)督”立體監(jiān)管體系，通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取分析結(jié)算數(shù)據(jù)。今年以來，識別處理異常數(shù)據(jù)1700余條，拒付違規(guī)資金6.4萬余元。茌平區(qū)定期開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查，聚焦結(jié)算規(guī)范、政策執(zhí)行、價(jià)格合理性等重點(diǎn)，對違規(guī)行為“零容忍”；強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約，對審核、撥付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行崗位權(quán)限管理，同步建立社會(huì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管閉環(huán)。

　　“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿，基金更安全，是我們改革的核心目標(biāo)。圍繞這一目標(biāo)，我們持續(xù)優(yōu)化即時(shí)結(jié)算體系，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)向精準(zhǔn)化、智能化、便民化升級，為基層醫(yī)保改革提供可復(fù)制的‘茌平經(jīng)驗(yàn)’。”茌平區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長李昕表示。